Questionnaire de santé confidentiel

    IDENTIFICATION
















    INFORMATIONS DENTAIRES



    Pas du toutUn peuBeaucoup



    0-6 mois6-12 mois+ de 12 mois



    OuiNon


    Oui 2Non 2

    ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX


    Oui 3Non 3


    Oui 4Non 3


    Oui 5Non 5


    Oui 6Non 6


    Oui 7Non 7


    Oui 8Non 8


    Oui 9Non 9


    Oui 10Non 10



    Oui 11Non 11


    Oui 12Non 12

    Veuillez indiquer tous les médicaments (incluant anovulants et hormones) pris en ce moment ou au cours des 12 derniers mois





    Veuillez cocher Oui ou Non pour chacune des conditions actuelles ou passées


    Oui 13Non 13


    Oui 14Non 14


    Oui 15Non 15


    Oui 16Non 16


    Oui 17Non 17


    Oui 18Non 18


    Oui 19Non 19


    Oui 20Non 20


    Oui 22Non 22


    Oui 23Non 23



    Oui 24Non 24


    Oui 25Non 25


    Oui 26Non 26


    Oui 27Non 27


    Oui 28Non 28



    Oui 29Non 29


    Oui 30Non 30


    Oui 31Non 31


    Oui 32Non 32


    Autres aspects


    Oui 33Non 33


    Oui 34Non 34


    Oui 35Non 35



    ex-fumeur


    Oui 36Non 36


    Oui 37Non 37



    joursemainemois


    Oui 38Non 38


    Oui 39Non 39


    Oui 40Non 40


    Oui 41Non 41


    Oui 42Non 42


    Oui 43Non 43


    Oui 44Non 44


    Oui 45Non 45


    Oui 46Non 46


    Oui 47Non 47


    Oui 48Non 48


    Oui 49Non 49


    Oui 50Non 50


    Oui 51Non 51


    Oui 52Non 52


    Oui 53Non 53


    Oui 54Non 54

    Allergie ou manifestation à ces produits:


    Oui 55Non 55


    Oui 56Non 56


    Oui 57Non 57


    Oui 58Non 58


    Oui 59Non 59


    Oui 60Non 60


    Oui 61Non 61


    Oui 62Non 62


    Oui 63Non 63


    Oui 64Non 64



    INFORMATIONS D'ASSURANCE PRIVÉE

    SI VOUS N'ÊTES PAS LE TITULAIRE PRINCIPAL DE LA POLICE, VEUILLEZ INCLURE LEUR NOM COMPLET ET LEUR DATE DE NAISSANCE DANS LA PREMIÈRE CASE CI-DESSOUS





    J’ai rempli ce questionnaire médicodentaire au meilleur de ma connaissance.