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Tél principal de la personne à contacter:
Raison de la visite aujourd'hui:
Craignez-vous les traitements dentaires? Pas du toutUn peuBeaucoup
Si ou, précisez.
Dernière visite au dentiste? 0-6 mois6-12 mois+ de 12 mois
Traitements reçus:
Avec radiographie dentaire panoramique? OuiNon
Avec radiographies dentaires intra-orales? Oui 2Non 2
Souhaitez-vous discuter en privé avec votre dentiste? Oui 3Non 3
Êtes-vous suivi par un médecin? Oui 4Non 3
Avez-vous déjà été opéré ou hospitalisé? Oui 5Non 5
Avez-vous des prothèses articulaires (hanche, genou, etc.)? Oui 6Non 6
Avez-vous pris ou perdu beaucoup de poids dernièrement? Oui 7Non 7
Êtes-vous enceinte? Oui 8Non 8
Allaitez-vous? Oui 9Non 9
Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques? Oui 10Non 10
Spécifiez les produits utilisés.
Prenez-vous des médicaments? Oui 11Non 11
Prenez-vous des anovulants ou hormones? Oui 12Non 12
Médicament et raison (si applicable)
Médicament et raison
Problèmes sanguins (hémophilie, anémie, saignements prolongés) Oui 13Non 13
Infarctus, angine, chirurgie, etc Oui 14Non 14
Infection du cœur (endocardite) Oui 15Non 15
Chirurgie pour poser ou réparer valve/valvule Oui 16Non 16
Tension artérielle (pression) Oui 17Non 17
Étourdissements, évanouissements Oui 18Non 18
Maux de tête fréquents Oui 19Non 19
Douleur à l’articulation de la mâchoire Oui 20Non 20
Problèmes de foie (hépatite A,B,C, cirrhose, etc.) Oui 22Non 22
Troubles ou maladies du système digestif Oui 23Non 23
Précisez troubles du système digestif:
Troubles d’estomac Oui 24Non 24
Troubles du rein Oui 25Non 25
Diabète Oui 26Non 26
Troubles thyroïdiens Oui 27Non 27
Cancer (tumeur) Oui 28Non 28
Précisez le cancer:
Radiothérapie Oui 29Non 29
Chimiothérapie Oui 30Non 30
Souffrez-vous de sécheresse de la bouche? Oui 31Non 31
Infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS) Oui 32Non 32
Précisez le(s) infections:
Ronflez-vous? Oui 33Non 33
Souffrez-vous d’apnée du sommeil? Oui 34Non 34
Fumez-vous? Oui 35Non 35
Nombre de cigarettes par jour
Êtes-vous ex-fumeur? ex-fumeur
Consommez-vous de l'alcool? Oui 36Non 36
D'une fréquence régulière? Oui 37Non 37
Nombre de verres
Fréquence joursemainemois
Consommez-vous des drogues? Oui 38Non 38
Prenez-vous de la méthadone? Oui 39Non 39
Maladies de peau Oui 40Non 40
Problèmes oculaires (yeux) Oui 41Non 41
Maux d’oreilles Oui 42Non 42
Arthrite Oui 43Non 43
Ostéoporose Oui 44Non 44
Prévention/traitement d'ostéoporose (p. ex. : comprimés) Oui 45Non 45
Injection annuelle ou mensuelle pour ostéoporose Oui 46Non 46
Douleur chronique Oui 47Non 47
Épilepsie Oui 48Non 48
Troubles ou maladies du système nerveux Oui 49Non 49
Troubles ou maladies psychiatriques Oui 50Non 50
Rhumes fréquents ou sinusite Oui 51Non 51
Tuberculose ou problèmes pulmonaires Oui 52Non 52
Asthme Oui 53Non 53
Rhume des foins/allergies saisonnières Oui 54Non 54
Latex Oui 55Non 55
Pénicilline Oui 56Non 56
Autres antibiotiques Oui 57Non 57
Codéine Oui 58Non 58
Aspirine Oui 59Non 59
Sulfamidés Oui 60Non 60
Anesthésiques Oui 61Non 61
Aliments Oui 62Non 62
Produits contenant de l'iode Oui 63Non 63
Autres Oui 64Non 64
Autres allergènes à mentionner
Compagnie d'assurance privé
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Numéro d'identification
Date d'aujourd'hui (jj/mm/aaaa)
Signature
